子供にインフルエンザワクチンは有効か？超有名レビューを吟味！その2

こんにちは、Dr.アシュアです。今回は、前回の続きです。超有名レビューであるコクランレビューから、インフルエンザワクチンが有効か否かについてのレビューの”批判的吟味”その2です。

前回の投稿についてご覧になりたい方はこちらをどうぞ

念のための再掲ですが、今回はこちらの論文を吟味していきます。

批判的吟味ということですが、いちゃもんをつけると言う意味ではなく、評価する方法論に従って読み解くという意味合いですのであしからず。

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論文の主旨-再掲-

今回のブログの目的は”論文の吟味”なので、論文の主旨はシンプルに書きます。

なお、論文のメインテーマはインフルエンザ生ワクチンの効果になっていて、サブテーマがインフルエンザ不活化ワクチンの効果になっています。日本ではご存知の通り不活化ワクチンしか流通していませんから、今回はサブテーマについてだけ取り上げます。

目的-Objective

インフルエンザワクチンを接種した健康な16歳までの小児に対する論文をまとめること

研究の選択-Study selection

不活化ワクチンを接種された群と、ダミーのワクチンを接種した群もしくは何も接種しなかった群を比較した無作為化比較試験を選択した。

41の無作為化比較試験が見つかった（生ワクチン関連、不活化ワクチン関連含めて全部という意味です）。ほとんどは2歳以上の小児を対象としており、米国、西ヨーロッパ、ロシア、バングラデシュで行われていた。

結果-Results

不活化ワクチン接種群と、ダミーワクチン投与群もしくはワクチンを投与しない群とを比較した論文の結果をメタアナリシスした。

⇒複数の論文の結果を統合したという意味です

不活化ワクチンを投与した場合、インフルエンザのリスクは30％から11％に減少した（高い確実性のエビデンス）。インフルエンザの発症を1例予防するには、5人の小児にワクチン接種が必要であった。

STEP2　レビューによる”答え”がどれくらい確実性があるのか

STEP1では、今回のレビューがどれだけ厳密に作られていたかを見てきました。今回はSTEP2です。レビューで出てきた”答え”がどれくらい確実性があるか、言い換えれば真の真実に近いのかを検討していこうと思います。STEP1と同じく、手順は4つです。

含まれた研究一つ一つの質が高いか

レビューに選択された研究を一つ一つ調査して、「質」が高いかどうかを評価しているか、これもレビューの信ぴょう性に直接かかわる大事な要素です。

何らかの研究をする際には、結果を間違わせたり、結果を歪ませるような事象が多く生じます。理想的にはそういった要素はぜーんぶ取り除いて研究できるといいのですが、それはほぼ無理です。ですから多くの研究は、事前準備をしっかりしてそういった要素をなるべく除外したり、『我々の研究は非常に良い内容だけど、ここは弱点なんだよね』という形で論文中に明確に示します。いわゆる『研究の限界』というやつですね。

無作為化比較試験は、そういった研究結果を間違わせる要素にとても強い研究デザインなのですが、研究結果を間違わせる要素の一つのカテゴリー”バイアス”については完全な除外が難しいです。バイアスについて事前にしっかり考え、対処法を作っておく必要があるわけです。

この”バイアス”について、各々の無作為化比較試験を検討して、バイアスが少ないかを調べつくしておくことが、研究の質を評価することとほぼ同義と言えます。

今回のレビューはというと、前述のSTEP1で書いたように複数の研究者が”バイアス”についてそれぞれの研究を吟味しています。

論文から引用

選択基準で含まれた無作為化比較試験の内、バイアスの少ない”質の良い”ものを選んで、最終的なメタアナリシスに入れています。

含まれた複数の論文の間で結果が均質か

STEP1でお話したように、あるシステマティックレビューは、ある一つの臨床的な疑問についての答えを出している論文を集めてきて、結果をまとめるのが目的でした。名探偵○○○じゃないですが、真実はいつも一つ、ということで、ある臨床的な疑問について真実の答えは”1つ”のはずです。もちろん研究の結果は、一つ一つがばらつくはずですが、大きな方向性は同じであるはずです。

ここまで、このレビューを見てきましたが、世にある論文をなるべく全て集めてきて、選択基準に応じて選択して、質が高いものを評価してさらに選択してきたわけですから、ある臨床的な疑問についての”答え”の方向がある程度そろった論文が集まってきているはずです。

逆に言えば、システマティックレビューで最終的に集まった論文の結果が、バラバラだった場合は、そもそもそのシステマティックレビューってどうなのよ？？となってしまうわけです。

こういった集められてきた論文の結果がばらついているかどうかの指標はいくつかあり、詳細は省きますがQ検定とI2統計量という数字があります。

Q検定が大きく、I2統計量が小さい場合に、論文の結果のばらつきが小さく結果が均質であると言うことが出来ます。

レビューより引用

今回インフルエンザ不活化の予防効果を検証するために選ばれた論文の結果は、均質性が高く信頼性が高いことが分かります。

レビューの結果が、自分の患者さんに直接応用できるか

ここはあまり難しくありません。STEP1で確認したこのレビューが誰の何を評価したのかを明確にしておけばよいだけです。

このレビューの対象患者さんのデータですが、

となっています。つまり、2歳未満のお子さんに対してこのレビューの結果を当てはめてしまうと間違いになるということですね、ここは大事なところです。

報告バイアスのリスクが低いか

最後に報告バイアスのことについて触れましょう。

まず報告バイアスとは何かですが、研究者の立場に立って考えると例えばワクチンの研究をしたときこんなことってあるのではないでしょうか

実際このように研究結果が好ましいものは発表されやすく、そうでないものは闇に葬られやすい傾向があり、これを報告バイアスと言います。この程度が顕著な場合は、システマティックレビューの結果は、真実の値よりもより良い値に”ずれてしまう”可能性があります。

システマティックレビューに含まれた論文の数が多く10を超えている場合には、この報告バイアスを評価する漏斗図という図が作成できるのですが、今回はシステマティックレビューに含められた論文数が少なくこの点については評価が出来ていないようです。

まとめ

今回は、システマティックレビューを批判的に吟味するのSTEP2を見てきました。いかがだったでしょうか。

STEP1では、レビューの方法論がどれだけ厳密に作られているか、が大事でした。

STEP2では、レビューの”答え”にどれだけ確実性があるか、を評価してきました。

・含まれた研究一つ一つの質が高いか

・含まれた複数の論文の間で結果が均質か

・レビューの結果が自分の患者に直接応用できるか

・報告バイアスのリスクが低いか

この観点で見ても、今回のレビューの精度は高いと考えて良さそうです。ただし、報告バイアスについては含まれた論文の本数が少ないため評価が難しく、その点については不安は残ると言ったところでしょうか。

2回にわたり超有名レビューを評価してきましたが、結論としては今回のレビューの結果は、真実に近い値を示しているのだと感じました。

今回は以上となります。